針對動靜脈廔管iatragenic arteriovenous fistula的介入技巧

臨床上不少見的股動脈和股靜脈之間的醫源性動靜脈瘻，在診斷上常被忽略，但並不少見。
實作時的技巧：
以腔內治療為目標

1.對側攻擊：contralateral access with cross over sheath
這樣才有足夠的working space. 常常病灶是在總股或是近端深淺股動脈，這樣才能看得清楚
2.正確診斷：
要作造影，且在正確的角度下顯示出破洞的位置大小，是否有足夠的遠端和近端的封阻區給支架stentgraft作錨定sealing
3.測試性氣球：
一來可以作為測量血管直徑用，而且也可以測試作為支架封阻效果之後的參考。如果氣球封阻時完全阻斷了不正常的血流，才表示這個位置及尺寸的氣球為有效的。進一步才放心地置入支架。
4.混合使用支架及彈簧coil或是膠水glue

SFA stent ISR的處理

股動脈支架SFA stent作多了，經過一定時間，一定會遇到ISR (instent restenosis)的情形

處理的indication:
要有以下情形才進行處理vascular intervention
和一般PAOD同，要有symptom,
either severe claudication (recurrent)或是critical limb (resting pain, wounds)

management :

1.POBA
不管vessel 小，都可以先用氣球擴張

2. stentgraft with Viabahn
如果POBA無效或早期再發，則下一步
如果vessel size greater than 5mm
如果ISR沒有明顯的collateral側枝循環在
那麼就在用down sized balloon 作預擴之後，植入覆膜支架Viabahn



3.restenting
如果是pobai之後短期再發，則要用支架，vessel太小，那麼就只好用裸支架作restenting

4.drug eluting balloon
如果病人可以自費，則可用drug eluting balloon (一定要先preTreatment)

髂動脈介入支架的選擇iliac stenting

自膨式Self expanding stent versus 氣球載負式balloon mounted stent

1髂動脈病灶位於外髂external iliac artery, 或者是只牽涉到遠端一部分的總髂動脈common iliac artery, 就使用自膨式支架

2髂動脈病灶位於總髂common iliac artery, 靠近主動脈分支処，因為必須要定位準確，以免覆蓋到對側髂總動脈，使用氣球載負式支架

3如果使用kissing technique, 自膨式或者氣球載負式支架皆適用

血管縫合裝置的應用closure device

我們團隊使用的血管縫合裝置是Abbott 公司PRECLOSE proglide

基本上每一個下肢動脈介入的病人,如果適合使用,都盡量使用裝置用來達到以下的優點:

一減少穿刺之後動脈破裂假性動脈血管瘤的生成,提升手術的安全性

二可以免去術後沙袋壓迫止血,只要平常兩小時即可下床活動,增加手術的舒適度。

使用血管縫合器且必要條件如下:

病人同意自費使用

血管穿刺處為CFA, 直徑大於5 mm並且無圈形嚴重鈣化

下次動脈病灶分段治療的原則

臨床上常常可見下肢動脈病灶的相關症狀常常具有多處病灶,而我們的下肢動脈資料,是以緩解解決症狀為主要目的,並不是只治療影像上病灶的存在。

在進行手術之前,除了影像檢查之外,一定需要有下肢動脈超音波的檢查,檢查報告中的分段動脈血壓segmental pressure以及動脈血管流量peak velocity ,,以及波形wave form來判斷,可以知道哪些病灶真正會造成學血行力學的差異的重要性的。只有那些造成血行力學上差異的病灶使我們考慮治療的目標。

林口長庚血管介入團隊所治療的下肢動脈阻塞疾病病人,在進入血管攝影室的時候,除了手術前的檢查資料包括影像以及超音波資料都要齊備之外,我們團隊成員都會在一次超音波血流波形的診斷確定再確認。再一次確定術前的診斷計劃沒有錯誤,才會進行血管注射和後續的介入治療。

兩側病灶,我們會先治療有症狀的那一邊。同時具有腸骨動脈病灶,股動脈病灶,膕動脈病灶,膝下動脈病灶等等。我們會先治療腸骨動脈病灶和股一膕動脈病灶,倘若無症狀沒有明顯的改善,才考慮分段做膝下動脈病灶的。然而如果股動脈部分,有放置支架,則會同時先至少做出一支膝下動脈的暢通,這樣子才可以保持股動脈的治療效果。也就是說如果膝蓋下動脈已有單一以上的流出道,這傾向於股動脈病灶和膝蓋下動脈的病灶,採取分段治療。

併發症：假性動脈瘤的處理

作完介入後，通常會用血管縫合器suture mediated closure device; Abbott Proglide作處理。但是若是很血管硬化（整圈鈣化或血管小於5mm)的病人，就只能用壓的。
如果壓迫之後，過幾天發生假性動脈瘤，我們的處置是：

1以超音波探頭，在real time直視下作壓迫止血動作，約30分鐘

2無效則從對側作血管攝影，如果是在外髂或是總股動脈CFA，有合理的錨釘區sealing zone (不必要一定要大於2cm),則使用覆膜支架stentgraft/Viabahn作修補

3如果距血管外叉上，不能腔內修補，則傳統外科手術打開作修補

下肢動脈血管進入血管入路vascular access site的選擇

腸骨動脈病灶：優先選擇同側逆向ipsilateral retrograde, 或者加上對側順向的輔助contralateral antegrade。如果真的不行,自從肘動脈往下作順向的操作

股動脈病灶:近端的股動脈病灶,一律選擇對側順向的操作方式。

中段以下的病灶,且合併有膝蓋下動脈的病灶,在選擇同側順向的操作方式。

膝蓋下動脈的病灶:選擇同側順向的操作方式。